交通事故と健康保険

交通事故にあったら、まずは、病院に行くことになると思いますが、治療が終わり、診療費を支払うときに、

「交通事故では健康保険は使えません」とか「自賠責の限度額120万円までは健康保険は使えません」と病院が言うことがあります。

しかし、交通事故で健康保険が使えないというのは病院側の都合による、まちがった説明なのです。

なぜ、そのようなことを病院が言うのかというと、健康保険を使わない自由診療の場合では、自由診療では、保険診療の2~3倍の診療費を取れるからです。

診療報酬というのは、その医療行為によって点数が決められていて、その点数の合計に単価を掛けて計算されます。

健康保険では、1点10円と単価が決まっているので、それ以上の請求はできません。
しかし、自由診療の場合は、単価を自由に決めることができます。例えば、1点30円でもいいわけです。病院にもよっては、1点50円の請求をするところもあります。

交通事故にあったほうからすると、健康保険も自賠責保険でも、どちらでも自分の診療費の大半は保険から支払われるので気にしないかもしれませんが、診療費用を受け取る病院からすると大きな違いなのです。

そして、一見健康保険でも自賠責保険でも同じようですが、総合的に考えると、健康保険を使って治療したほうが、得になる場合が多いのです。

どういうことかというと、診療費が、自賠責保険の限度額を越える時は、被害者側の過失も考慮されてしまい、過失減額が適用されることがあります。

それに対して、自賠責保険の場合は、被害者に7割以上の過失がなければ減額されませんし、他の賠償金もできるだけ自賠責保険から払ってもらえるようにしたいのです。

そのため、交通事故での診療費は、健康保険を使って、できるだけ自賠責保険の枠を温存し、診療費以外の慰謝料やその他の損害などを自賠責保険から補填してもらうことが結果として得することが多くなります。

交通事故の治療費に、健康保険の適用を拒否するような病院は転院するか、それとも、徹底的に争うかです。ちなみに、保険が使えるのにそれを病院は拒否できないという判決がありますので(大阪地裁、昭和60年)、担当者が知らないようなら、教えてみてもいいでしょう。

また、殺し文句として有効なのは、第三者行為による傷病届けを健康保険組合に出すと伝えることです。これは第三者によって怪我などをさせられたときに、被害者が健康保険組合に請求を出すものです。

すでに健康保険組合にも連絡しているということがわかれば、本来、違法であることを認識していて病院も請求してきているので、それ以上、自賠責保険の適用を主張しないでしょう。

交通事故時はつい気が動転したり、動揺しているので、被害者は、交通事故の被害が直ればいいと思うので、病院のいうがままになりがちですが、こういうときこそ、しっかりしたいものです。

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